Algoritmi pentru tratamentul pacientilor cu insuficienta cardiaca - Enciclopedii medical

V.Yu.Mareev

Cardiologie Institutul de Cercetare. AL Myasnikov Cardiologie MZ RF

Abrevieri utilizate în text:
antagoniști ai receptorilor de angiotensină II - ARA II
BAB - beta-blocante






Inhibitorii ECA - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
OCH - insuficiență cardiacă acută
FEVS - fracția de ejecție a ventriculului stâng
FC - clasa funcțională
insuficiență cardiacă cronică HSN-

In toate exemplele tratamentul insuficienței cardiace este împărțit în patru niveluri, implicând valoarea relativă și necesitatea pentru diferite clase de medicamente.

I nivel. Primul nivel include de bază, este necesar, obligatoriu pentru toți pacienții cu medicamente.

nivelul II. Al doilea - ca principalul tratament pentru majoritatea pacientilor CHF prezentate.

nivelul III. Al treilea mijloc suplimentar de tratament cu CHF, sunt utilizate numai în cazul în care indicații speciale care provin din partea mică a pacienților.

IVuroven. Prin a patra - ajuta tratamentul insuficienței cardiace, a căror utilizare este dictată de o anumite situații clinice, inclusiv dezvoltarea de SNS. al patrulea nivel al terapiei este indicat pentru o evaluare strictă a posibilelor contraindicații și complicații care decurg din utilizarea acestor medicamente și combinarea lor cu principalele medicamente pentru tratamentul CHF.

Figura 1 predstavlenalgoritm tratarea unui pacient cu ICC moderată (I-II FC) și ritmul sinusal.

După cum se poate observa, la terapia nivel I necesită atribuire IECA (captopril, perindopril. Fosinoprilul, enalapril și altele), care sunt principalele mijloace de terapie CHF. Atunci când inhibitori ECA săraci tolerabilitate și dezvoltarea unor evenimente adverse grave (tuse, azotemie, hiperkaliemia, hipotensiune arterială), inhibitori ai enzimei de conversie poate fi înlocuit cu ARA II (losartan).

La nivelul II monoterapie, poate fi adăugat două preparare referitoare la tratamentul de bază al CHF. Odată cu dezvoltarea de stagnare - un diuretic, incepand cu medicamente tiazidice in doze mici. Când tahicardie sinusală și tendința de a ritmului cardiac tulburări BAB adăugat, cu precauție, începând cu o doză mică și le cresc lent.

Numai la nivelul III terapie la joasă FEVS, hipotensiune arterială și absența ameliorării clinice marcată a tratamentului poate fi adăugat la al patrulea mijloc principal de tratament al CHF - digoxină. Dozele trebuie să varieze de 0.125-.25 mg, cu un control strict al ritmului cardiac. Aici, la al treilea nivel de tratament, poate fi adăugat prezența persistentă stagnare și hipopotasemie la terapia cu spironolactonă (pentru tratamentul pe termen lung, în doze de 25 - 50 mg / zi). Persistente aritmii cardiace ventriculare pot necesita antiaritmicele utilizare (amiodaronă sau sotalol).

Și, în sfârșit, IVuroven implică utilizarea de medicamente suplimentare care dicteaza anumite situații clinice. Aceste posibilități sunt cuprinse în tabel, în care există o indicație prezență pentru utilizare, posibilele argumente pro și contra fonduri suplimentare de tratament CHF. Trebuie amintit că scopul acestor medicamente ar trebui să fie strict justificate, deoarece terapia combinată pentru primele trei niveluri principale deja tratament poate cuprinde până la 6 preparate.

Figura 2 este o schemă logică pentru tratarea unui pacient cu insuficiență cardiacă ușoară și fibrilație atrială.

I nivel. După cum se poate observa, un prim mijloc de selecție includ inhibitori ai ECA sau angiotensinei II, în asociere cu glicozide cardiace, trecerea de la al treilea nivel la primul tratament. Nivelul II nu diferă de cel al pacienților cu ritm sinusal. Acest diuretice la apariția de stagnare și BAB cu tahicardie persistentă, după úi continuarea aplicării digoxin.

La nivelul III - spironolactona și antiaritmice, precum și în ritm sinusal. De asemenea, un risc crescut de complicații tromboembolice pot necesita scop suplimentar de anticoagulante orale (sau aspirină).

Astfel, cele trei niveluri de bază ale tratamentului ICC pot corespunde celor 7 preparate. Prin urmare, așa cum sa menționat mai sus, trecerea la al patrulea nivel de tratament trebuie să fie justificată și această necesitate nu ar trebui să fie pusă la îndoială.

Figura 3 prezintă un algoritm de tratare a unui pacient cu ICC severă (III - IV FC) și ritmul sinusal.

In acest caz, toți pacienții au fost necesare pentru a primi inhibitori ai ECA (cu excepția toleranței sărace în cazurile în care acestea pot fi înlocuite cu ARA II) plus diuretice active (de multe ori o combinație a ambelor).

La nivel II se adaugă spironolactona, atunci când edem persistent, sete și hipokaliemie, uneori, devine chiar și la primul nivel, ca parte a terapiei diuretice. În acest caz, doza nu este spironolactona 25 - 50 mg / zi și 200 - 250 mg / zi.

La al doilea nivel, cu tahicardie persistentă și scăzută EF BAB pot fi adăugate și / sau glicozide cardiace. Procedura de numire a acestor două clase de medicamente depinde de fracția de ejecție și sânge presiunea inițială. Este mai scăzută aceste numere, cu atât mai periculos numește BAB fără o glicozide „acoperire“.

La nivel III pot necesita măsuri speciale în legătură cu edem refractar: ​​includerea în complexul terapiei acetazolamida, albumina, puncție abdominală, pleural și cavitățile pericardică și, în final, ultrafiltrare izolat. La pacienții foarte severe și gipergidratirovannyh, aceste proceduri pot fi mutate la al doilea sau chiar primul nivel de tratament.

În plus, la al treilea nivel în timpul aritmii ventriculare periculoase utilizarea adecvată a medicamentelor antiaritmice, precum și la pacienții vârstnici cu prezența trombozei intracardiace și tromboembolismul în special în prezența (TE) în istorie - anticoagulante.

Terapia IVurovnya. ca în Schemele anterioare prezentate în tabel.

În cele din urmă, grupurile cele mai dezavantajate de pacienți cu insuficiență cardiacă severă și fibrilație atrială. Tratamentul unor astfel de pacienți algoritmul prezentat în Figura 4.

La nivelul I trei medicamente - inhibitori ai ECA (sau angiotensinei II sub inhibitori ai ECA săraci tolerabilitate) plus diuretice plus glicozide cardiace.

La nivelul II, la o împingere hidropica spironolactonă sindrom se adaugă și lipsa de eficiență pe al treilea nivel - acetazolamida, albumină, steroizi sau îndepărtarea mecanică sau extracorporală a lichidului. În cazurile severe de decompensare a acestor proceduri pot fi primul nivel obligatoriu de tratament CHF. La al doilea nivel adăugat la BAB tahicardie persistentă, începând cu doze foarte mici, cu tensiunii arteriale sistolice de cel puțin 85 mm Hg

La nivelul III, cu aritmii amenințătoare de viață pot necesita amiodaronă, și riscul crescut de tromboembolism - anticoagulante. indicații de destinație Schema și posibilele contraindicații pentru formulările IVurovnya prezentate în tabelul.

Sperăm că aceste patru algoritmi vor ajuta să înțeleagă tratamentul de așteptare a diferitelor forme de insuficiență cardiacă, așa cum nu toți medicii prezintă o înțelegere clară a principiilor de tratament rațional al decompensării cardiace.

Index medicamente

Bisoprolol: Konkor (Merck KGaA)

Perindoprilul: Prestarium (Servier)

Spironolactona: Aldactone (Searle)