Sheptulin și
Algoritmul de tratament pentru pacienții cu ulcer peptic
AA Sheptulin, DR Khakimov
Ultimele decenii se caracterizează printr-o schimbare semnificativa in epidemiologia unor boli gastroenterologice comune. Împreună cu frecvența crescută a bolii de reflux gastroesofagian există o reducere semnificativă a incidenței bolii ulceroase peptice. De exemplu, în cazul în care din nou în 70-80 secolului trecut este, în general acceptat faptul că unul din zece oameni din viata ta poate deveni boala bolnav de ulcer [2], dar acum prevalența bolii de ulcer peptic a scăzut de mai multe ori și este, de exemplu, este în prezent în SUA 2,5% [7]. În același timp, menținând în același timp în același ulcer nivel de frecvență perforație sângerare ulcer frecvență crescută substanțial (și ulcere gastrice datorate localizare), care se datorează utilizării tot mai mare de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) [8]. Cu toate acestea rămân costuri semnificative asociate cu tratamentul pacienților cu boala de ulcer peptic, care, în SUA, de exemplu, constituie 3,1 mld. $, Pe locul 4 după ce costurile asociate cu tratamentul bolii de reflux gastroesofagian, calculi biliari, cancer de colon [7 ].
Această tendință pozitivă se datorează în mare parte schimbarea înțelegerii noastre a patogeneza bolii ulceroase peptice (în primul rând, cu deschiderea rolului Helicobacter pylori (HP) in dezvoltarea bolii ulcer peptic și recidive sale) și revizuirea abordărilor la tratamentul său. Dacă mai devreme pentru tratamentul acestei boli poate fi recomandată o largă varietate, inclusiv Agenți „exotice“ (de exemplu, ouă de prepeliță, „viu“ și „mort“ de apă, etc.) a servit VH Vasilenko, [1] baza pentru formularea celebrului aforism sale ( „ulcerului gastroduodenal se vindeca cu tratament, fără tratament, chiar și în ciuda tratamentului“), apoi, în 90 de ani ai secolului trecut, a fost stabilit protocolul de tratament al bolii de ulcer peptic, pe baza unor abordări moderne și principiile farmacoterapia boală.
Principiile de farmacoterapie a bolii de ulcer peptic:- aceeași abordare în tratamentul ulcerului gastric și duodenal;
- Terapia antisecretory bază obligatorie;
- selecție antisecretor droguri de sprijin intragastric pH> 3 de aproximativ 18 ore pe zi;
- numirea de medicamente antisecretorii în doză strict definite
- examinările endoscopice cu interval de 2 săptămâni;
- Durata terapiei antisecretorii în funcție de calendarul de vindecarea ulcerului;
- H. pylori terapia de eradicare la pacientii HP-pozitivi;
- obligatoriu monitorizarea eficacității terapiei antihelikobakterinoy 4-6 săptămâni;
- cursuri repetate ale terapiei cu H. pylori în ineficiența acestuia;
- sprijinirea tratament medicamente antisecretorii preventive la pacientii HP-negativi;
- Impactul asupra factorilor de risc pentru răspuns slab la terapia (AINS paracetamol de substituție, inhibitori selectivi ai COX-2, combinația dintre un NSAID cu misoprostol, asigurând conformitatea pacienților și altele.).
Protocolul farmacoterapie prevede numirea medicamentului antisecretor de bază într-o doză strict definită. Durata tratamentului depinde de rezultatele de inspecție endoscopice, care au efectuat cu un interval de două saptamani (adică, după 4, 6, 8 saptamani). Pentru a evalua eficacitatea unui medicament utilizat antiulceroase nu conta timpul mediu de cicatrizare si frecventa ulcere vindecate după 4, 6, 8, etc. săptămâni de tratament.
Deși mecanismul de acțiune al diferitelor inhibitori ai pompei de protoni (aceleași blocarea activității H +, K + -ATPaza celulelor parietale), eficacitatea lor pot fi inegale. Timpul de pornire pentru aceste medicamente depinde de cât de repede se întoarce de la forma lor inactivă la un activ (sulfenamidă). De exemplu, rabeprazol este transformat în forma sa activă mai repede decât omeprazol. lansoprazol și pantoprazol, rezultând debut mai rapid al acțiunii sale de inhibare comparativ cu alte blocante ale pompei de protoni [5]. Acest lucru face ca rabeprazol de numire în timpul terapiei antisecretorii bazal este mai de preferat. Mai mult, rabeprazol un grad mai mic decât alți inhibitori ai pompei de protoni (de exemplu omeprazol) reacționează cu sistemul enzimatic al citocromului P450 în ficat, prin care, în primul rând, efectul său antisecretor este mai stabilă, și în al doilea rând, metabolismul alte medicamente atunci când recepția nu este deranjat.
Un principiu important al farmacoterapiei moderne a bolii de ulcer peptic este nici o diferență fundamentală în abordarea la tratamentul ulcerului gastric și ulcer duodenal. Pentru o lungă perioadă de timp sa crezut că ulcerul duodenal necesită numirea medicamente antisecretorii si ulcere stomacale - medicamente care stimulează procesele de regenerare. Acum, este în general acceptat că după confirmarea natura benignă a tratamentului ulcerului gastric al acestor pacienți este efectuată în exact același mod ca și în tratamentul pacienților cu ulcer duodenal (dar numai pe o perioadă lungă de timp, dat un ulcer ceva mai lent cicatrici ale stomacului).
„Călcâiul lui Ahile“ tratamentul conservator al bolii de ulcer peptic este cunoscut a fi o rată ridicată de recurență a ulcerului după încetarea unei cure de tratament agravare a bolii, care ajunge la 70% în primul an. Aceasta a fost baza pentru destinația, după un curs de farmacoterapie tratament de întreținere. In cele mai multe cazuri, acest scop este practicat doze zilnice jumatate de admisie de inhibitori ai pompei de protoni, care reduc incidența reapariției ulcerului într-un an la 15%. Eficacitatea alte modalități de sprijin terapie antisecretorii - „auto-susținere“ (le tratament) sau tratament „la cerere“ (la cerere), în cazul în care pacienții se definesc necesitatea aplicării preparatelor pe baza stării lor de sănătate este mai mică decât a ridicat: frecventa de recidivă a bolii de ulcer peptic într-un an atunci când un astfel de tratament este de 30-35%. În prezent, atunci când un rol major în anti-tratament a început să ia antigelikobakterna indicație de terapie pentru terapia de intretinere antisecretorie redus în mod semnificativ. Este considerată necesară la pacienții Hp negativi cu boala peptic ulcer (15-20% dintre pacienții cu ulcere gastrice și aproximativ 5% dintre pacienții cu ulcer duodenal), precum și la pacienții care au mai multe tentative antigelikobakterna tratament cu scheme de eradicare diferite nu au avut succes.
Fiecare pacient cu ulcer peptic, care este detectat HP, una sau o altă metodă în mucoasa gastrică (testul ureazei rapid, metoda morfologică, prin determinarea ADN HP prin reacția de polimerizare în lanț, etc.) se efectuează terapia de eradicare.
Aceasta terapie implică combinarea mai multor agenți antibacterieni. În cele mai multe circuite antigelikobakterna terapie includ protoni blocante ale pompei, care prin creșterea pH-ului conținutului stomacului, de a crea condiții nefavorabile pentru viața HP și, în plus, spori eficacitatea antibioticelor. În această aplicație rabeprazol în terapia Schemele de eradicare ar trebui considerate mai avantajoase, în comparație cu alte blocante ale pompei de protoni, având în vedere debut mai rapid al activității mai pronunțat antigelikobakterna directă acțiune și antisecretorii (în ceea ce privește in vitro), care favorizează și potențează efectul antibioticelor. Acest lucru evită anterioare droguri destinație antisecretorii (cum ar fi în cazurile de omeprazol) înainte de eradicare.
Frecvența HP de eradicare la aplicarea acestor scheme a depășit 90%.
Atunci când circuitele de aplicare ineficienta terapiei prima linie a fost recomandată schema de eradicare doilea rând, așa-numitul Rata de patru ori.
Terapia Eradicarea 2 linii
- Blocantele, pompa de protoni de 2 ori pe zi.
- Subcitratul de bismut coloidal 120 mg x 4 ori.
- Tetraciclina 500mg x 4 ori.
- Metronidazol 250 mg x 4 ori.
- Durata tratamentului de 7 zile.
Ca o schemă propusă pilorida combinație alternativă (citrat de bismut ranitidină) 400 mg de 2 ori pe zi, cu una dintre antibiotice - claritromicină (250 mg de patru ori sau de 500 mg de 2 ori pe zi) sau amoxicilină (500 mg de 4 ori zi).
In ultimii ani, în timpul terapiei de eradicare a relevat probleme grave asociate cu creșterea tulpinilor HP rezistente la antibiotice, în primul rând, metronidazol (mai mult de 30% din cazuri) și claritromicină (mai mult de 10% din cazuri). În termeni practici, aceasta înseamnă o reducere substanțială a ratei de aplicare a schemelor de eradicare, în care respectiva compoziție antimicrobiene incluse. De exemplu, în cazuri de rezistență la HP metronidazol și circuitele de eficacitate claritromicină care conțin aceste medicamente, a scăzut de la 91-93 de% la 44-69%. Printre modalitățile de depășire a rezistenței tulpinilor HP la antibiotice, se recomandă:
- terapia de eradicare prelungire a 10-14 zile (meta-analiză susțin eficiența mai mare a acestui sistem în comparație cu 7 zile);
- crește în doza zilnică de claritromicină (în asociere cu metronidazol și pompă de protoni blocante) de la 500 de la 1000 mg;
- posibilitatea de a înlocui metronidazol furazolidon.
Stocate în prezent schema triplă de prima linie. care cuprinde inhibitorii pompei de protoni (sau citrat de bismut ranitidină) în doza standard de 2 ori pe zi, în combinație cu agenți antibacterieni (Fig. 1). În acest caz, combinația de claritromicină cu metronidazol considerat mai de preferat, deoarece aceasta poate contribui la atingerea unui rezultat mai bun, dacă este necesar, o destinație de patru ori ulterioară.
Fig. 1. Algoritmul pentru managementul pacienților cu ulcer peptic
protocol de terapie Eradicarea implică controlul obligatoriu eficacitatea sa, care se realizează în 4-6 săptămâni după închiderea sa (în această perioadă, pacientul nu acceptă antimicrobiene) utilizând o reacție în lanț a polimerazei test respirator sau pentru detectarea ADN-ului în scaun HP. La salvarea HP în mucoasa gastrică, un al doilea ciclu de tratament de eradicare cu 2a linie de terapie cu controlul ulterior al eficienței sale și după 4-6 săptămâni (Fig. 1), ceea ce face posibil să se efectueze o reorganizare completă a mucoasei gastrice și pentru a preveni riscul de recurență boala ulceroasă [3].
Ca terapie de linia a 2-a păstrat diagrama valoare cvadruplu (Fig. 1). În cazul în care nici un efect în timpul al doilea ciclu al strategiei de tratament ulterior se decide în mod individual pentru fiecare caz în parte.
Ineficiența tratamentul conservator al pacienților cu ulcer se poate manifesta în două moduri: chastoretsidiviruyuschem în timpul ulcerului peptic (adică agravarea frecvență de 2 ori pe an și peste) și care formează refractare ulcerațiilor gastroduodenale (ulcere fara cicatrice in termen de 12 saptamani de tratament continuu).
Determinanii chastoretsidiviruyuschee pentru ulcer peptic sunt:
- însămânțarea HP mucoasei gastrice;
- AINS;
- antecedente de ulcer sângerare și perforație a ulcerului;
- low "conformitate" (conformitate), adică lipsa de dorința pacientului de a coopera cu medicul, care se manifestă în refuzul pacienților de a opri fumat si de baut, medicamente neregulate. [8]
Printre activitățile care cresc eficacitatea tratamentului pacienților cu desigur chastoretsidiviruyuschim ulcer peptic includ următoarele:
- HP eradicarea, reducând la finalizarea cu succes a ratei de recurență a ulcerelor termen de un an de la 70% la 4-5%, și, de asemenea, reduce riscul de sângerare recurente,
- numirea terapiei antisecretorii de întreținere pe termen lung la pacienții cu ulcer peptic HP-negativ,
- înlocuirea paracetamol sau inhibitori selectivi ai NSAID ciclooxigenazei-2,
- scop, dacă este necesar pentru a primi în continuare AINS-ul corespunzător „acoperi“ (inhibitori ai pompei de protoni sau misoprostol)
- o creștere de conformitate a pacienților.
Factorii care contribuie la formarea ulcerului gastroduodenale refractare, poate acționa infecția HP, AINS, redus „respectarea“ a pacienților cu mari și gigant dimensiuni ulcere, sindromul Zollinger-Ellison latent. [8] Desfasurarea mepropriyaty de mai sus, precum și o creștere a dozei de inhibitori de pompă protonică în 2-3, o examinare aprofundată a pacienților pentru a exclude gastrinom (determina in primul rand nivelul gastrinei ser) permite, în multe cazuri rezolvate cu succes problema tratamentul ulcerelor refractare.
Astfel, îmbunătățirea rezultatelor tratamentului conservator al bolii de ulcer peptic a dus la o schimbare fundamentală în abordarea tratamentul pacienților, care a dus la o restrângere semnificativă a indicațiilor pentru efectuarea operațiunilor de boala ulcer peptic (inclusiv sângerare ulcerativă) și pentru prima dată, a pus pe ordinea de zi problema principiului curability de boală.
1. VH Vasilenko Ceea ce nu știm despre ulcer peptic // întrebări actuale de gastroenterologie. - M. 1970. vol.3. - S.3-17
2. Vasilenko, WH Grebenev AL Sheptulin AA boala ulcer peptic. - M. 1987.
Algoritmul de tratament pentru pacienții cu ulcer peptic.
profesorul AA Sheptulin, DR Khakimov.
MMA numele IM Sechenov.