Algoritmul de tratament pentru pacienții cu ulcer peptic - articol pe gastroenterologie de specialitate, proctologie
Aceste informații sunt destinate profesioniștilor din domeniul sănătății și din industria farmaceutică. Pacienții nu trebuie să utilizeze aceste informații ca sfaturi medicale sau recomandări.
profesorul AA Sheptulin, DR Khakimov
MMA numele IM Sechenov
Ultimele decenii se caracterizează printr-o schimbare semnificativa in epidemiologia unor boli gastroenterologice comune. Împreună cu frecvența crescută a bolii de reflux gastroesofagian există o reducere semnificativă a incidenței bolii ulceroase peptice. De exemplu, în cazul în care din nou în 70-80 secolului trecut este, în general acceptat faptul că unul din zece oameni din viata ta poate deveni boala bolnav de ulcer [2], dar acum prevalența bolii de ulcer peptic a scăzut de mai multe ori și este, de exemplu, este în prezent în SUA 2,5% [7]. În același timp, menținând în același timp în același ulcer nivel de frecvență perforație sângerare ulcer frecvență crescută substanțial (și ulcere gastrice datorate localizare), care se datorează utilizării tot mai mare de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) [8]. Cu toate acestea rămân costuri semnificative asociate cu tratamentul pacienților cu boala de ulcer peptic, care, în SUA, de exemplu, constituie 3,1 mld. $, Pe locul 4 după ce costurile asociate cu tratamentul bolii de reflux gastroesofagian, calculi biliari, cancer de colon [7 ].
Această tendință pozitivă se datorează în mare parte schimbarea înțelegerii noastre a patogeneza bolii ulceroase peptice (în primul rând, cu deschiderea rolului Helicobacter pylori (HP) in dezvoltarea bolii ulcer peptic și recidive sale) și revizuirea abordărilor la tratamentul său. Dacă mai devreme pentru tratamentul acestei boli poate fi recomandată o largă varietate, inclusiv Agenți „exotice“ (de exemplu, ouă de prepeliță, „viu“ și „mort“ de apă, etc.) a servit VH Vasilenko, [1] baza pentru formularea celebrului aforism sale ( „ulcerului gastroduodenal se vindeca cu tratament, fără tratament, chiar și în ciuda tratamentului“), apoi în 90gody secolului trecut a fost stabilit un protocol de tratament al bolii de ulcer peptic, pe baza unor abordări și principii de farmacoterapie a bolii moderne.
Principiile de farmacoterapie a bolii de ulcer peptic:
Protocolul presupune tratamentul ulcerului peptic conduce in primul rand terapia antisecretorie de bază. scopul care este ameliorarea durerii și a tulburărilor dispeptice, precum și realizarea de cicatrizare a ulcerului in cel mai scurt timp posibil.
Protocolul farmacoterapie prevede numirea medicamentului antisecretor de bază într-o doză strict definită. Durata tratamentului depinde de rezultatele de inspecție endoscopice, care au efectuat cu un interval de două saptamani (adică, după 4, 6, 8 saptamani). Pentru a evalua eficacitatea unui medicament utilizat antiulceroase nu conta timpul mediu de cicatrizare si frecventa ulcere vindecate după 4, 6, 8, etc. săptămâni de tratament.
Deși mecanismul de acțiune al diferitelor inhibitori ai pompei de protoni (aceleași blocarea activității H +, K + -ATPaza celulelor parietale), eficacitatea lor pot fi inegale. Timpul de pornire pentru aceste medicamente depinde de cât de repede se întoarce de la forma lor inactivă la un activ (sulfenamidă). De exemplu, rabeprazol transformat în forma sa activă mai repede decât omeprazol, lansoprazol și pantoprazol, rezultând debut mai rapid al acțiunii sale de inhibare comparativ cu alte blocante ale pompei de protoni [5]. Acest lucru face ca rabeprazol de numire în timpul terapiei antisecretorii bazal este mai de preferat. Mai mult, rabeprazol un grad mai mic decât alți inhibitori ai pompei de protoni (de exemplu omeprazol) reacționează cu sistemul enzimatic al citocromului P450 în ficat, prin care, în primul rând, efectul său antisecretor este mai stabil, iar în al doilea rând, metabolismul altor medicamente în receptarea ei nu este deranjat.
Un principiu important al farmacoterapiei moderne a bolii de ulcer peptic este nici o diferență fundamentală în abordarea la tratamentul ulcerului gastric și ulcer duodenal. Pentru o lungă perioadă de timp sa crezut că ulcerul duodenal necesită numirea medicamente antisecretorii și medicamente ulcer care stimulează procesele de regenerare. Acum, este în general acceptat că după confirmarea natura benignă a tratamentului ulcerului gastric al acestor pacienți este efectuată în exact același mod ca și în tratamentul pacienților cu ulcer duodenal (dar numai pe o perioadă lungă de timp, dat un ulcer ceva mai lent cicatrici ale stomacului).
„Călcâiul lui Ahile“ tratamentul conservator al bolii de ulcer peptic este cunoscut a fi o rată ridicată de recurență a ulcerului după încetarea unei cure de tratament agravare a bolii, care ajunge la 70% în primul an. Aceasta a fost baza pentru destinația, după un curs de farmacoterapie tratament de întreținere. In cele mai multe cazuri, acest scop este practicat doze zilnice jumatate de admisie de inhibitori ai pompei de protoni, care reduc incidența reapariției ulcerului într-un an la 15%. Eficacitatea alte modalități de sprijin de terapie antisecretorii „de sprijin de sine“ (le tratament) sau tratament „la cerere“ (la cerere), în cazul în care pacienții se definesc necesitatea aplicării preparatelor pe baza stării lor de sănătate este mai mică decât a ridicat: frecventa recidivei ulcer peptic este în termen de un an într-un astfel de tratament 3035%. În prezent, atunci când un rol major în anti-tratament a început să ia antigelikobakterna indicație de terapie pentru terapia de intretinere antisecretorie redus în mod semnificativ. Se consideră necesară la pacienții cu ulcer peptic HRotritsatelnyh (1520% dintre pacienții cu ulcere gastrice și aproximativ 5% dintre pacienții cu ulcer duodenal), precum și la pacienții care au mai multe încercări antigelikobakterna tratament cu scheme de eradicare diferite nu au avut succes.
Fiecare pacient cu ulcer peptic, care este detectat HP, una sau o altă metodă în mucoasa gastrică (testul ureazei rapid, metoda morfologică, prin determinarea ADN HP prin reacția de polimerizare în lanț, etc.) se efectuează terapia de eradicare.
Aceasta terapie implică combinarea mai multor agenți antibacterieni. În cele mai multe circuite antigelikobakterna terapie includ protoni blocante ale pompei, care prin creșterea pH-ului conținutului stomacului, de a crea condiții nefavorabile pentru viața HP și, în plus, spori eficacitatea antibioticelor. În această aplicație rabeprazol în terapia Schemele de eradicare ar trebui considerate mai avantajoase, în comparație cu alte blocante ale pompei de protoni, având în vedere debut mai rapid al activității mai pronunțat antigelikobakterna directă acțiune și antisecretorii (în ceea ce privește in vitro), care favorizează și potențează efectul antibioticelor. Acest lucru evită anterioare droguri destinație antisecretorii (cum ar fi în cazurile de omeprazol) înainte de eradicare.
Frecvența HP de eradicare la aplicarea acestor scheme a depășit 90%.
Atunci când circuitele de aplicare ineficienta terapiei prima linie a fost recomandată schema de eradicare doilea rând, așa-numitul Rata de patru ori.
Terapia Eradicarea 2 linii
Blocantele, pompa de protoni de 2 ori pe zi
Subcitratul de bismut coloidal 120 mg x 4 ori
Tetraciclina 500mg x 4 ori
Metronidazol 250 mg x 4 ori
Durata tratamentului 7 zile
Ca o schemă propusă pilorida alternativă combinată (citrat de bismut ranitidină) 400 mg de 2 ori pe zi, cu un antibiotic claritromicină (250 mg de 4 ori sau de 500 mg de 2 ori pe zi) sau amoxicilină (500 mg de patru ori pe zi ).
In ultimii ani, în timpul terapiei de eradicare a relevat probleme grave asociate cu creșterea tulpinilor HP rezistente la antibiotice, în primul rând, metronidazol (mai mult de 30% din cazuri) și claritromicină (mai mult de 10% din cazuri). În termeni practici, aceasta înseamnă o reducere substanțială a ratei de aplicare a schemelor de eradicare, în care respectiva compoziție antimicrobiene incluse. De exemplu, în cazuri de rezistență la HP metronidazol și circuitele de eficacitate claritromicină care conțin aceste medicamente, a scăzut de la 9,193% la 4,469%. Printre modalitățile de depășire a rezistenței tulpinilor HP la antibiotice, se recomandă:
Stocate în prezent schema triplă de prima linie. care cuprinde inhibitorii pompei de protoni (sau citrat de bismut ranitidină) în doza standard de 2 ori pe zi, în combinație cu agenți antibacterieni (Fig. 1). În acest caz, combinația de claritromicină cu metronidazol considerat mai de preferat, deoarece aceasta poate contribui la atingerea unui rezultat mai bun, dacă este necesar, o destinație de patru ori ulterioară.
Fig. 1. Algoritmul pentru managementul pacienților cu ulcer peptic
protocol de terapie Eradicarea implică controlul obligatoriu eficacitatea sa, care se realizează în 4-6 săptămâni după închiderea sa (în această perioadă, pacientul nu acceptă antimicrobiene) utilizând o reacție în lanț a polimerazei test respirator sau pentru detectarea ADN-ului în scaun HP. La salvarea HP în mucoasa gastrică, un al doilea ciclu de tratament de eradicare cu 2a linie de terapie cu controlul ulterior al eficienței sale și în 4-6 săptămâni (Figura # 15 ;. 1), ceea ce face posibil să se efectueze o reorganizare completă a mucoasei gastrice și pentru a preveni riscul de recidivă a bolii de ulcer peptic [3].
Ca o linie de terapie 2a păstrat diagrama valoare cvadruplu (Fig. 1). În cazul în care nici un efect în timpul al doilea ciclu al strategiei de tratament ulterior se decide în mod individual pentru fiecare caz în parte.
Ineficiența tratamentul conservator al pacienților cu ulcer se poate manifesta în două moduri: chastoretsidiviruyuschem în timpul ulcerului peptic (adică agravarea frecvență de 2 ori pe an și peste) și care formează refractare ulcerațiilor gastroduodenale (ulcere fara cicatrice in termen de 12 saptamani de tratament continuu).
Determinanii chastoretsidiviruyuschee pentru ulcer peptic sunt:
Printre activitățile care cresc eficacitatea tratamentului pacienților cu desigur chastoretsidiviruyuschim ulcer peptic includ următoarele:
Factorii care contribuie la formarea ulcerului gastroduodenale refractare, poate acționa infecția HP, AINS, redus „respectarea“ a pacienților cu mari și gigant dimensiuni ulcere, sindrom ZollingeraEllisona latent [8]. Desfasurarea mepropriyaty de mai sus, precum și o creștere a dozei de inhibitori ai pompei de protoni de 23 de ori, o examinare atentă a pacienților pentru a exclude gastrinom (determină în primul rând nivelul gastrinei serice) permit, în multe cazuri rezolvate cu succes problema tratamentul ulcerelor refractare.
Astfel, îmbunătățirea rezultatelor tratamentului conservator al bolii de ulcer peptic a dus la o schimbare fundamentală în abordarea tratamentul pacienților, care a dus la o restrângere semnificativă a indicațiilor pentru efectuarea operațiunilor de boala ulcer peptic (inclusiv sângerare ulcerativă) și pentru prima dată, a pus pe ordinea de zi problema principiului curability de boală.
1. VH Vasilenko Ceea ce nu știm despre ulcer peptic // întrebări actuale de gastroenterologie. M. 1970. vol.3. S.317
2. Vasilenko, WH Grebenev AL Sheptulin AA boala ulcer peptic. M. 1987.